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    门诊个人账户及统筹基金


    一、门诊个人账户待遇

    1、医保个人帐户是如何计入的?

    个人帐户资金归参保人员个人所有,年终有结余,连同利息一并结转下年继续使用。 基本医疗保险个人账户以参保人员的缴费基数,按照以下比例计入:

    (1)35周岁以下的在职职工,计入比例为4%;

    (2)36-45周岁的在职职工,计入比例为4.4%;

    (3)46周岁以上的在职职工,计入比例为4.8%;

    (4)70周岁(含70周岁)以下的退休人员,计入比例为5.2%;

    (5)70周岁以上的退休人员,计入比例为6.4%。

    参加补充医疗保险的,补充保险的计入比例为1.5%。

    以单位形式参保的,个人大病5元自个人帐户扣除,10元单独缴纳。个体人员大病从个人帐户扣除15元。

    2、职工医保个人账户资金归参保人员个人所有,可支付下列费用:

    (1)定点医疗机构及定点零售药店(以下简称定点机构)的门诊治疗或购药费用

    (2)住院的个人负担费用(住院起付线和统筹基金支付时个人负担比分);

    (3)健康体检费用;

    (4)购买药品目录外准字号药品、1000元以下的小型诊疗或治疗性仪器等费用;

    (5)购买流行性感冒、狂犬病、甲型和乙型病毒性肝炎等二类疫苗及注射用丙种球蛋白等疫苗的费用;

    (6)治疗和控制近视、远视、斜视、弱视、散光等疾病发生的费用,包括:验光、配镜、准分子激光治疗等费用;

    (7)挂号费;

    (8)口腔矫形、口腔修复和洁牙费用。

    3、退休后出境定居的职工,如何提取医保卡个人账户金额?

    提供在境外定居半年以上的相关材料后,可以提取医保卡个人账户金额。

    二、基本医疗保险统筹基金支付范围:主要支付住院、门诊指定慢性疾病、门诊大病、国家规定的应全额报销的特殊疾病等医疗费用。统筹基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。由统筹基金支付特殊检查、特殊治疗、高值医用材料费用时,先由个人自负一定比例后,按照统筹基金报销比例报销。由统筹基金支付药品目录中乙类药品时,先由个人自负10%(放化疗和抗排异药品除外)后,按照统筹基金报销比例报销。

    三、基本医疗保险统筹基金不予支付范围

    (1)服务设施类

    ① 就(转)诊交通费、急救车费、担架员随救护车出诊费、会诊交通费。

    ② 空调费、电视费、电话费、中药煎药费(住院除外)、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、煤火费、药引子费、婴儿保温箱费、食品温箱费、产妇卫生费、损坏公物赔偿费、自带电风扇费、洗头加电吹风费、医疗单据费。

    ③ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费。

    ④ 膳食费。

    ⑤ 书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

    (2)服务项目类

    ① 挂号费、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。

    ② 出诊费、检查治疗加急费、优质优价费、自请特别护士、点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费、巡诊费、家庭病房床位费等特需医疗服务费。

    ③ 各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费等)。

    (3)非疾病治疗项目类

    ① 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重睑术、隆乳术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。

    ② 各种减肥、增胖、增高项目。

    ③ 各种健康体检。

    ④ 各种预防、保健性的诊疗项目。

    ⑤ 各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)。

    (4)诊疗设备及医用材料类

    ① 电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

    ② 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

    ③ 各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器等)费用。

    ④ 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料(如激光片、影像工作室、图文报告等)。

    ⑤ 吻合器、闭和器、矫形器、镇痛泵、心脏补片和手术大型器材(如显微镜)使用费(不含显微手术的显微镜使用费)、开机费等。

    ⑥ 生育术中应用于婴儿的费用,如:疫苗、油浴、温箱等。

    (5)治疗项目类

    ① 各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

    ② 气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、平衡医学疗法、心理治疗等辅助性治疗项目。

    ③ 近视眼矫形术、洁牙术。

    (6)其他

    ① 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

    ② 各种教学性、科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

    ③ 住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。

    ④ 自杀、自残的(精神病除外)。

    ⑤ 斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或治安违法行为所致伤病的。

    ⑥ 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分。

    ⑦ 在国外、香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医购药发生的费用。

    ⑧ 属于工伤保险或者生育保险支付范围的。

    ⑨ 国家和黑龙江省规定的其他不予支付的。

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